修水县城乡居民医疗保险政策宣传

修水县城乡居民医疗保险政策宣传

2017年1月1日起，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险合并，统称为城乡居民医疗保险，现将《江西省城乡居民基本医疗保险业务经办流程（试行）》，和《修水县城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病业务操作经办规程》规定的政策简介如下。

一、参保缴费规定

（一）参保对象

城乡居民医疗保险的参保对象是指原城镇居民医保和新农合的应参保（合）人员，即：本县除应参加城镇职工医保以外的所有城乡居民。

城乡居民医保原则上要求以户为单位整户参保，但不得重复参加城乡居民医保和城镇职工医保，不重复享受医疗保险待遇。在外务工人员、在校大学生等已参加了城镇职工医疗保险等国家政策性保险的，凭参保所在地医疗保险机构或就读学校证明，不需要再参加我县城乡居民医疗保险。

（二）参保缴费时间

1、普通人群。城乡居民医保实行按年度缴费，每年的10月1日至12月31日为办理下一年度医疗保险的参保缴费期，少数整户在外务工人员可以在春节回乡期间补办参保缴费手续，参保缴费期延长至次年2月28日止。

2、特殊人员。当年退伍军人、大学生毕业返乡人员、户籍新迁入本县人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员等特殊人员可以在非缴费期办理参保缴费，自参保缴费次日起享受医疗保险待遇。其他人员在非缴费期不能参保缴费。

3、新生儿。新生儿出生后即可参保，自出生之日起3个月内办理参保手续的，自出生之日享受医疗保险待遇；在出生之日起3个月后办理参保手续的，自办理医保手续次日起享受医疗保险待遇。

（三）筹资标准

2017年度城乡居民医保个人缴费标准为每人每年150元，财政补助为每人每年450元。

（四）免费参保对象

下列人员参加城乡居民医疗保险个人不需缴费，由财政全额资助参保。免费参保人员也一定要在每年2月28日前办理好参保手续，违期不能办理。

1、新生儿。在一个医保年度内，新生儿的父母等家庭成员已按规定参保的，可免缴当年的个人缴费。

2、特困供养人员，即农村五保对象、城镇“三无”人员、失依儿童。

3、城、乡低保人员

4、农村建档立卡贫困人口（含2016年已脱贫人员，以扶贫部门认定名单为准）。

5、城镇重度残疾人员（一级、二级）。

6、城镇低收入家庭（指低保对象家庭）的未成年人和60周岁以上的老年人。

7、城镇已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵（以民政部门认定的名单为准）。

（五）补缴规定

自2017年城乡居民医疗保险必须连续参保，中途不得中断，如果出现中断的必须补交中断年份的个人缴费。

1、城乡居民2017年度未参保，在2017年以后年度参保的，应从2017年（实施元年）起补缴未参保年度的个人应缴部分的医疗保险费。未参保年度不享受医疗保险待遇。

2、城乡居民首次参加城乡居民医保后，在以后年度发生中断缴费的，在续保时应按规定补缴中断年度的个人应缴部分的医疗保险费。中断缴费期间不享受医疗保险待遇。

二、医疗报销待遇

（一）门诊医疗待遇

2017年，我县不再实行门诊统筹，恢复原来实行的家庭账户模式。每位参保人员按照100元/人的标准划拨资金到家庭账户，用于家庭成员在定点医疗机构门诊就医，据实报销，结余基金可结转下年度使用，也可用于抵缴下年度参保缴费。

门诊就医经核实患者身份后，必须使用新农合医疗卡或社会保障卡刷卡报销。

（二）住院医疗待遇

1、住院报销标准

在一个医保年度内，基本医疗保险年度最高报销10万元，超过10万以上部分进入大病保险报销，大病保险最高报销25万元，年度共计最高报销35万元。

在基本医疗保险和大病医疗保险报销后，参保人员在一个医保年度内自负的可报费用累计超过1.1万元以上的部分，再次由大病保险按50%比例给予二次报销，报销金额上不封顶。

住院医疗报销标准见下表：

2017年住院报销政策一览表

统筹地区	医疗机构级别	基本医疗保险报销		大病保险报销
		起付线（每次）	报销比例	起付线	报销比例
九江市内	一级医疗机构	100	90%	基本医疗保险报销超过10万元以上部分进入大病保险报销	90%
	二级医疗机构	400	80%		85%
	三级医疗机构	600	60%		80%
九江市外	经批准转市外定点医疗机构	600	50%		70%
	未经批准自行在市外医疗机构	800	40%		50%

住院分娩报销标准见下表：

2017年住院分娩报销标准表

类别	医疗机构	报销标准
平产分娩	一级及以下医疗机构	每例定额报销500元	多胞胎每增加一胎增加200元
	二级及以上医疗机构	每例定额报销800元
剖宫产	一级及以下医疗机构	每例定额报销2000元
	二级及以上医疗机构	每例定额报销2500元

2、住院报销程序

（1）县内定点医疗机构住院报销：凭医保卡、身份证、户口簿在医院直接报销。

（2）县外住院报销：因病情需要转县外住院医疗的，须先办理转院批准手续。办理转院手续的程序是：先在县级（市内二级或以上）定点医疗机构填写申请表，再到县医疗保险局批准。在外务工人员在务工地定点医疗机构住院的，凭务工单位或当地村居委会证明视同批准转院。在九江、南昌等省内定点医疗机构住院的，可以凭转院审批表、医保卡、身份证、户口簿在就诊医院直接报销；在非定点医疗机构住院的，凭医院发票、费用清单、出院小结（或出院记录）、个人信用社账号、医保卡和转院审批表（或务工地证明）到乡镇协管办登记，再由乡镇协管办统一到县医保局办理报账手续，报账资金直接拨入参保患者提供的信用社账户。

（3）大病保险报销：达到大病保险报销标准的，在县人民医院、县中医院住院的可以在医院直接办理报销手续，在其他医院住院的，基本医疗保险报销后，将医疗发票、费用清单、出院小结、个人信用社账号、医保卡等资料的复印件和基本医疗保险报销的结算单交乡镇协管办，由乡镇协管办业务人员统一到县医保局大病保险窗口办理报销手续，患者家属也可以直接凭上述资料到县医保局大病保险窗口办理报销手续。

三、特殊门诊慢性病医疗待遇

（一）特殊门诊慢性病分类和病种。

（1）Ⅰ类慢性病（8种）：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血、血友病。

（2）Ⅱ类慢性病（21种）：精神病、高血压病（Ⅲ期）、糖尿病（有并发症）、结核病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架植入术后）、慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）、慢性房颤、心肌病（原发性）、慢性肝炎（活动期）、慢性支气管炎（重度）、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化、慢性肾病（肾功能异常）、脑卒中后遗症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症、系统性硬皮症、类风湿性关节炎。

（二）特殊门诊慢性病报销标准

1、特殊门诊慢性病门诊医疗待遇仅限于特殊门诊慢性病人治疗所认定的特殊门诊慢性病的费用，特殊门诊慢性病人患其它疾病的不享受特殊门诊慢性病门诊待遇。

2、特殊门诊慢性病在定点医疗机构发生的门诊医疗费用（可报费用），每年度按县级住院起付400元标准自付一次，再按住院医疗的报销比例支付（即市内一级定点医疗机构报销比例为90%，市内二级定点医疗机构报销比例为80%，市内三级定点医疗机构报销比例为60%，市外公立医疗机构报销比例为50%），所支付费用实行年度限额，Ⅰ类特殊门诊慢性病列入住院报销限额10万元以内，Ⅱ类特殊门诊慢性病限额5000元。

3、同时患有同系统或同器官的多种Ⅱ类特殊门诊慢性病不得重复申报，实行年度限额5000元；同时患有非同系统同器官的多种Ⅱ类特殊门诊慢性病的，年度限额7500元。

（三）特殊门诊慢性病认定程序

1、参保人员或家属到当地乡镇卫生院领取《修水县城乡居民医疗保险特殊门诊慢性病认定申请表》并填写相关内容；

2、参保人员或家属将填写的《修水县城乡居民医疗保险特殊门诊慢性病认定申请表》、二级及以上定点医疗机构的病史资料、近五年内的诊疗记录、出院记录或出院小结、相关检查报告单交当地乡镇卫生院进行初审，初审后由乡镇卫生院交乡镇协管办登记、按病种分类汇总；

3、乡镇协管办每逢双月15日前将特殊门诊慢性病认定材料报送县医疗保险事业管理局慢性病管理股进行复审；

4、县医疗保险事业管理局慢性病管理股每逢双月20日前将复审的特殊门诊慢性病认定材料报送市医疗保险局慢性病管理科组织专家认定；

5、经市医疗保险局慢性病管理科审核认定的特殊门诊慢性病病人，到当地乡镇协管办领取《特殊门诊慢性病专用病历本》，建立慢性病档案，按规定进行治疗；

6、未通过审核认定的申请材料由乡镇协管办退回本人并说明原因。

（四）认定标准及方法

特殊门诊慢性病认定标准及方法按九江市医疗保险局印发的《关于进一步完善全市医疗保险特殊门诊慢性病统一鉴定暂行规定的通知》（九医保字[2015]15号）文件规定的标准及方法执行，新增病种的鉴定标准以市医疗保险局的规定为准。

（五）医疗管理

特殊门诊慢性病的门诊费用必须是在乡镇及以上定点医疗机构发生的医疗费用。

1、在本县范围内的县、乡（镇）二级定点医疗机构就诊的特殊门诊慢性病人实行“五定”管理：

(1) 定点诊疗：经市审核认定的特殊门诊慢性病人在本县内选择本乡镇卫生院和县级医院为特殊门诊慢性病定点医院。在定点医疗机构就诊时，必须出示城乡居民医疗卡（证）、患者本人身份证及《特殊门诊慢性病专用病历本》。定点医疗机构应认真对人、对证、对病，杜绝冒名就诊。各定点医疗机构要成立特殊门诊慢性病门诊诊疗室，确定慢性病责任医师并报县医疗保险事业管理局备案，非指定医师开具的特殊门诊慢性病诊疗费用不得纳入医疗报销。

(2)定药品用量：由责任医师根据病情决定用药量，并按慢性病15天量（特殊情况不超过1个月量）的原则处方，经治医师必须认真书写门诊病历，记录药品用量情况。经治医师每次接诊应严格核对药品用量，不得重复、超量使用，避免浪费。

(3)定药品种类：由鉴定小组医疗专家确定治疗慢性病所需药品的范围，定点医疗机构医师应按此范围规范治疗与用药，超出此范围的门诊用药费用统筹基金不予支付；若病情变化需增加新的药品种类的，必须另行申报并提供相应病历资料。

(4)定诊疗项目：由鉴定小组医疗专家确定慢性病相关门诊检查的范围，超出此范围的诊疗项目费用，统筹基金不予支付。

(5)定时间：（1）肺结核病鉴定有效期1年（糖尿病性结核鉴定有效期2年），1年后仍未治愈的（糖尿病性结核2年后仍未治愈的），必须提出复核申请并提供近15天内的病历资料和相关检查报告，经复核同意后方可继续享受特殊门诊慢性病待遇；（2）恶性肿瘤鉴定有效期5年，5年后仍未治愈的，必须提出复核申请并提供近五年内复发资料和相关专家认定的资料，经复核同意后方可继续享受特殊门诊慢性病待遇。

2、特殊门诊慢性病人外出务工或特殊情况在县外医疗机构就诊治疗已认定的特殊门诊慢性病，就诊机构必须是二级以上定点医疗机构，药品用量、药品种类、诊疗项目、治疗时间参照县内县乡定点医疗机构就诊的特殊门诊慢性病人享受待遇标准执行。

四、重大疾病救治

1、耐多药肺结核等17种重大疾病救治

重大疾病救治病种（17种）：耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症和儿童尿道下裂。符合救治条件的患者，由经治医生提出申请，经科主任审核同意，报就診医院医保办审核，再到县医保局批准。

2、其它救治项目

“光明微笑”（白内障、唇腭裂）工程，儿童“两病”（白血病、先心病）、尿毒症免费血透、重性精神病免费救治、儿童先天性耳聋人工耳蜗植入及康复和农村建档立卡贫困人员的医疗保险待遇继续按照省、市有关政策规定执行。由县医保局负责审批。

3、大病特药政策

目录编号	功能主治	药品名称	剂型	规格
1246	慢性粒细胞白血病、恶性胃肠道间质肿瘤	甲磺酸伊马替尼	胶囊	100mg
			片剂	100mg
1247	恶性胸膜间皮瘤、 非小细胞肺癌	培美曲塞二钠	注射剂	100mg,200mg,500mg
1248	非小细胞肺癌	重組人血管肉皮抑制素	注射剂	15mg/3ml
1249	乳腺癌	曲妥珠单抗	注射剂	440mg(20ml)
1250	结直肠癌	雷替曲塞	注射剂	2mg

治疗慢性粒细胞白血病、非小细胞肺癌等上述6种重大疾病所需的这些特殊药品，经批准后，纳入大病保险基金支付范围，按照70%的比例直接进行报销。

咨询电话：居民医保审核股7237335  稽核股7268811

          职工医保审核股7225355 慢性病管理股7268819

参保征缴股7236871  

修水县医疗保险事业管理局

2017年3月