修水县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（2013）

修水县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）
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　　为贯彻落实国家医改政策精神，完善我县新型农村合作医疗制度，充分发挥互助共济的作用，引导参合农民有病早治，扩大参合农民受益面，提高参合农民医疗保障水平，根据省卫生厅、省财政厅《关于开展新型农村合作医疗门诊统筹的指导意见》（赣卫农卫字〔2011〕25号），结合我县实际，制订本方案。
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　　一、基本原则
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　　（一）普惠为主，适度保障。门诊统筹是对参合农民门诊医疗的补偿方式，实行以收定支、保障适度、收支平衡的管理政策。通过门诊补偿，引导参合农民小病及时就医、就近就医，进一步保障农民群众的健康，扩大受益面。
　　（二）以户封顶，总额控制。门诊统筹基金全县统一筹集管理，门诊医疗费用按比例补偿，以户为单位年度封顶。门诊统筹基金年度结余基金，转入住院统筹基金调剂使用。
　　（三）合理定点，方便群众。以乡、村两级定点医疗机构为门诊统筹服务主体，以县级医疗机构中医专科门诊为补充，按照合理布局的原则确定门诊统筹定点医疗机构，参合人员在本乡镇内可自主选择乡、村门诊定点医疗机构就诊，实行即时补偿。

+ H: u/ W- K) l, U: w　　二、基金管理

& a5 u1 E9 N( G# X　　（一）基金筹集。按每人每年60元的标准筹集门诊统筹基金，不再设立门诊家庭账户。
0 a8 K1 P/ R! Q* L　　（二）基金使用。门诊统筹基金用于参合农民门诊医疗费用补偿，不得用于冲抵农民个人下一年度参合缴费，更不得套取现金。现有家庭账户资金余额在2014年底以前可继续用于支付门诊医疗费用，2015年1月1日起家庭账户资金停止使用。
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　　三、补偿对象、范围、标准和程序
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  E3 m. l) |% A$ h4 f　　（一）补偿对象。凡参加新农合的人员为门诊统筹补偿对象。
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　　（二）补偿范围。参合农民因病在本乡镇定点医疗机构就医，县城工业园务工人员凭居住证在务工所在地乡镇定点医疗机构就医，发生的门诊检查、治疗、药品等费用，按门诊统筹补偿规定予以补偿。

　　1、诊疗项目：
' Z) _0 q- K8 l3 h　　（1）一般诊疗费按《江西省卫生厅关于制定我省新农合门诊统筹一般诊疗费支付标准的通知》（赣卫农卫字[2011]27号）规定：现有的门诊挂号费、门诊诊查费、注射费（含肌肉注射、静脉注射、皮下输液、静脉输液、小儿头皮静脉输液)以及药事服务成本合并为一般诊疗费。一般诊疗费按次（指一次医嘱）收取，乡镇卫生院每次10元，村卫生所每次6元，不再执行合并的原项目收费标准。
　　（2）其他诊疗费用按《修水县新型农村合作医疗统筹基金不予支付和部分支付费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（修合字[2008]5号）执行。
　　2、药品目录：乡镇卫生院使用《修水县新型农村合作医疗基本用药目录（2011年版、乡级卫生院专用）》范围内的药品，村卫生所使用《国家基本药物目录》和《江西省实行国家基本药物制度增补目录（2011版基层部分）》范围内的药品。

　　（三）补偿标准。门诊统筹补偿不设起付线，以户为单位年度封顶，即家庭各成员门诊医疗补偿金额年度内累计相加不得超过该家庭当年门诊统筹资金总额，超过部分不予补偿。
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　　1、一般诊疗费实行定额补偿，乡镇卫生院每人次8元，村卫生所每人次5元；
5 O+ n3 X1 }. D1 J. _4 w- |　　2、一般诊疗费外的可报费用按60%的比例补偿。

　　（四）补偿程序。

  E: V7 |  B! o+ K9 N　　1、参合农民在本乡镇门诊定点医疗机构就诊，定点医疗机构须认真查验新农合证、身份证和户口簿，及时将诊疗信息上传至新型农村合作医疗信息管理系统，诊疗结束后，实行医疗费用即时结算、直接补偿。补偿款经患者（家属）在《门诊统筹补偿登记审核表》上签字后，由定点医疗机构先行垫付，并在新农合证上真实记录就诊日期、门诊费用、补偿金额、经办人等补偿信息。

; y, s% [7 E* v　　2、村卫生所须于每月25日前将诊疗处方（报账联）、患者（家属）签字的《门诊统筹补偿登记审核表》、《门诊统筹补偿申报拨付汇总表》（加盖定点医疗机构公章）报当地乡镇卫生院，乡镇卫生院初审后，连同本院的门诊统筹补偿于每月28日将患者（家属）签字的《门诊统筹补偿登记审核表》、《门诊统筹补偿申报拨付汇总表》、《门诊统筹补偿发放明细表》（加盖审核单位公章）报送县结算中心，经县结算中心复核后，将补偿款直接划拨到各乡镇卫生院，村卫生所的垫付补偿款由乡镇卫生院拨付。

　　四、门诊定点医疗机构确定和条件

" x! O5 j4 y5 O3 E: \　　乡镇卫生院直接确定为门诊定点医疗机构。村卫生所符合以下条件的，提出书面申请，乡镇卫生院初审，县农医局考核评估、审批，确定为门诊定点医疗机构，并向社会公布。

8 G' _/ H2 o, m5 c0 I  y　　（一）取得《医疗机构执业许可证》；
　　（二）医务人员具有相应的执业资格，兼职药品从业人员须经药品监督管理部门培训认可。
　　（三）达到村卫生所基本标准；
* H$ }! }$ r! k, t4 e) N) [　　（四）实行国家基本药物制度，并执行药品零差价销售；
9 e( P8 t- Q7 {* b3 S3 x　　（五）愿意接受对患者实行即时结算、直接补偿的方式；
　　（六）开通与新型农村合作医疗信息系统联接网络，并承担相关费用。

' F0 b5 k: Z8 _　　五、医疗管理与服务

　　（一）不断改进医疗条件，提高医疗技术水平，改善服务态度，提高服务质量，逐步实行医疗卫生信息化管理，使用电子处方，满足参合人员门诊基本医疗需求；
0 M0 l2 Z: `+ v　　（二）参合农民门诊就医，接诊单位必须认真核实其合作医疗证（卡）、身份证和户口簿，并建立门诊病历；
　　（三）严格执行新型农村合作医疗相关规定，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；
　　（四）公示新农合补偿政策、就诊、报销程序，及时公示补偿结果；
　　（五）使用《修水县新型农村合作医疗用药目录（试行）》（修合字[2011]8号）外的药品，选用《修水县新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（修合字[2008]5号）中不予支付和支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施，要履行向患者告知义务，征得患者（或家属）签字同意后方可施行；
　　（六）严格控制次均门诊费用，原则上乡镇卫生院次均门诊费用不超过45元；村卫生所次均门诊费用不超过35元；
; {: C' I% \! ^( u4 k) r# `6 O/ c8 N　　（七）控制药品数量，病人单次处方不得超出5种以上药品和2种以上的抗生素；
/ B4 O% L; Y& r2 _5 b: ?; Y　　（八）严格执行国家基本药物制度，实行药品集中统一采购，建立药品配送体系，建立药品出入库对账制度，实行药品零差价；
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: M5 H) V' G6 {; V5 p6 e　　六、监督管理
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( s! M0 U  p. D7 N　　（一）明确部门职责。县农医局负责门诊医疗机构定点，签署门诊医疗服务协议，并按协议内容履行监管职责；县资金结算管理中心负责进一步完善新农合信息管理系统，负责门诊统筹补偿审核、监管和资金结算工作。乡镇卫生院负责对本乡镇门诊统筹服务监管和本乡镇村卫生所补偿的初审、申报。
5 @" v) W+ ]- D　　（二）强化管理队伍。充实经办机构力量，加强乡镇卫生院的建设，充实人员力量，不断提高服务能力和管理水平。
　　（三）规范财务管理。乡镇乡镇卫生院要规范财务管理，健全财务管理制度，建立规范的财务账目，按档案管理规定保存好相关资料。

　　七、奖惩

　　门诊统筹在保障参合人员正常门诊医疗的前提下，门诊统筹资金结余高于全县平均水平，其高出部分可适当弥补乡镇卫生院住院统筹指标不足。
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3 A6 t4 _1 s% a5 C- e4 s　　凡发现定点医疗机构存在下列行为的，视情节由新农合监管部门对定点医疗机构予以通报批评、经济处罚、取消定点资格等处理，并追究相关责任人的责任，涉及严重违纪、违反国家法律的分别移交监察、司法机关处理。对造成基金损失的，按基金损失金额的1-3倍追究其违约责任，同时，追究乡镇卫生院连带管理责任，扣减相同金额住院统筹指标。

4 O2 B4 _* X. c　　（一）门诊统筹工作管理不严格，发生违规行为，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
" p7 H: \; t9 l, L/ Z　　（二）不严格执行医疗服务收费标准，乱收费、乱检查的；
; o; d  g9 H. @- A3 k( l. o, O　　（三）乡镇卫生院使用《修水县新型农村合作医疗基本用药目录（2011年版、乡级卫生院专用）》外的药品费用5%以上的，村卫生所使用《国家基本药物目录》和《江西省实行国家基本药物制度增补目录（2011版基层部分）》外药品的；
　　（四）采取非法手段，伪造报账资料，与患者或患者家属串通，套取合作医疗基金的；
/ l$ F8 ]7 R4 M& i, x* p　　（五）药品超出《修水县新型农村合作医疗用药目录（试行）》范围和选用《修水县新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》中的诊疗项目和医疗服务设施，未履行告知签字的；
　　（六）因未记录或记录错误导致补偿金额超过家庭封顶的；
　　（七）不执行“三公开一公示”制度的；
  d3 r9 i4 H- N' q1 j1 m　　（八）将不可报医药费用纳入可报费用的。
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　　八、附则

, u- P( z4 z# K- M% L　　（一）本办法由修水县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
　　（二）余留家庭账户资金补偿审核、报账由乡镇协管办负责。
　　（三）本办法自2013年1月1日执行。

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