中医问诊单

中医问诊单
问诊单______

年龄：
性别：
身高：
体重：
近日感冒否：
口干、口苦否：
有痰： 多少： 颜色：
是否有呕吐或呕吐感：
鼻子畅通否：
有无鼻炎：
爱出汗否：
出汗部位：
怕冷还是怕热：
爱喝水吗：
喜欢喝热还是冷饮：
脸色如何：（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）：
身体发烧发热否：
手心、脚心爱出汗否：

热还是冷：
胸闷不闷：
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否：
背心冷感还是出汗：
胃口如何：
偏食情况：
喜欢吃什么：
肚子痛不痛、胀不胀：
感觉肠胃松软还是有包块：
用手按肚子是舒服还是不舒服：
大便情况：
小便：
尿是否有痛或不舒服感：
女：月经状况
腰腿是否有酸胀或其他不适感：
大小腿是否有水肿迹象：
腿上是否有瘀乌斑：  身上其他地方：
睡眠情况：
白天困否：
脾气怎样：
是否爱冒火：
平时是否有烦躁感：
精神状态如何：
精力如何：
量一下血压。
数一下脉搏次数。
感觉脉搏的强弱如何
舌头的颜色：
舌苔： 分布：
舌面：（粗糙还是光滑干燥还是湿润 ）：（最好能发图片）

以 下 问 题,在 空 格 中 填 “是” 或 “否”:

【阴阳辩证】
面色唇口青白无神【     】
目闭倦卧【     】
声低气息短【     】
少气懒言【     】
身沉重畏寒【     】
口吐清水,满口津液【     】
饮食无味,不思水饮,或饮热水后感觉舒服【     】
舌青滑【     】
舌黑润青白色、浅黄润滑色【     】
大小便自利【     】
脉浮空,细微无力【     】
自汗肢冷【     】
爪甲青【     】
腹痛【     】

面目唇口红色【     】
精神不倦【     】
张目不眠【     】
声音响亮【     】
口气粗【     】
身轻怕热【     】
大小便不利【     】
口渴喜欢喝冷凉水【     】
舌苔干黄或黑黄,全无津液 【     】
满口芒刺【     】
烦躁谵语【     】
潮热自汗【     】
干咳无痰【     】
脉长大有力【     】

【六经辩证】
脉浮、头项强痛而恶寒【     】
口苦、咽干、目眩头昏眼花【     】
时冷时热,想呕吐【     】
便秘、怕热【     】
腹满想呕吐吐，不想食、食不下，便稀自利，有时腹痛【     】
消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食【     】
脉微细，想睡觉【     】

【阴证再细辩】
面黄【     】
面白【     】
手足自温【     】
脉浮沉不一,缓而迟【     】

面青【     】
面黑【     】
手足不温【     】
指甲青【     】
自汗不止【     】
脉浮沉不一,弦而弱【     】

面红【     】
面赤【     】
脉浮沉不一,细而微【     】
默默不语【     】
总想睡觉【     】
手脚特凉【     】
全身冷如冰石【     】
主要病情和症状：
其他补充情况： 曾经治疗情况和效果：
受群主经方妙手委托 特发给旱莲草先生的