修水县行政事业单位职工医疗保险（工伤保险、生育保险）政策问答

修水县行政事业单位职工医疗保险（工伤保险、生育保险）政策问答

为加强行政事业单位职工医疗保险（以下简称“职工医保”）、工伤保险和生育保险政策宣传，让参保人员了解政策，及时享受医保待遇，特编以下政策问答：
一、职工医保
1、哪些人可以参加职工医保？
答：修水县内所有行政事业单位（含省、市垂直管理单位）均为职工医疗保险参保单位，参保单位职工（包括离、退休人员和选聘的工作人员）和一至六级残疾军人均为参保对象。
2、如何办理参保手续？参保时需要哪些资料？每年要交多少钱？
答：每年年初，行政事业单位职工以单位为整体参保，由单位经办人统一办理参保手续，新增参保职工须填写《九江市职工医疗保疗参保人员登记表》，并提供居民身份证复印件，工作调动介绍信、军转干部审批表或《劳动合同》等有关用工手续复印件，调入人员确定工资审批表，近期免冠1寸彩色相片两张及其电子照片，电子照片格式为jpg或jpeg文件，宽为250像素、高为300像素，电子文件大小不超过20KB。正式在编人员所缴保费为单位申报的职工上年度工资总额的5%，单位负担4%，个人负担1%。其他人员按规定缴交。
3、参加职工医保后如何报销医药费？到县外住院要办转院手续吗？
答：参保人员患病后在县内可任选一家县级定点医院或乡镇中心卫生院住院治疗，凭医保卡和身份证作住院登记后，出院时在医院直接报销医药费。到县外医院住院的须先到县内县级定点医院领取转诊转院申请表，先由主治医师和分管院长签字，再到县医保局办理审批手续后方可转县外治疗。急诊病人或出差、探亲时发病的待病情稳定后48时内电话报告县医保局（电话0792－7225355）。
4、门诊治疗的医药费能报销吗？
答：参保人员的个人账户（医保卡）用于定点医疗机构门诊治疗或在定点药店购药，实行包干使用，所以普通职工的门诊治疗费用一般不予报销。但经县医保局审批后，到县外医院的检查费用可按规定报销一部分。政策范围内的慢性病门诊费用也可按规定报销部分医药费。
5、哪些慢性病的门诊费用可享受医保报销？
答：现行医保政策规定：慢性肾功能衰竭（尿毒症）及肾移植后抗排斥治疗、癌症、精神病、再生障碍性贫血、肺结核、血友病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、慢性迁延性肝炎、系统性硬皮症、重症肌无力、类风湿性关节炎、高血压（Ш期）、糖尿病合并症、冠状动脉粥样硬化性心脏病15种慢性病患者，向县医保局提交相关病情资料，经市医保局认定审批后，其门诊治疗费用可按规定定额报销。
6、医保卡遗失后如何挂失？如何补卡和解挂？
答：医保卡遗失后请及时来电挂失（挂失电话0792－7225355），全市统一的新版医保卡也可登录“九江医保网”和“修水医保网”凭医保卡号和登录密码（默认身份证号后6位）进行登录密码修改、医保卡挂失、消费信息查询等业务办理。补卡和解挂必须凭本人身份原件和复印件到县医保局办理。
7、职工医保参加大病保险要交多少钱？能报多少费用？
答：按上级文件规定，2014年每人每年大病保险须缴交168元，单位和个人各负担一半。参保患者的医药费报销金额达到基本医疗保险的年度最高支付限额5万元后，将自动进入大病统筹保险报销，大病保险年度最高支付限额从2014年开始提高到15万元。
二、工伤保险和生育保险
1、哪些人员可参加工伤保险和生育保险？
答：按照规定，行政事业单位所有在职职工都必须参加工伤保险和生育保险。
2、何种情况可享受工伤保险待遇？
答：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的以及患职业病等情形可按规定享受工伤待遇，工伤保险除报销医药费用外还发放伤残补助金。
3、如何申报工伤保险？有时效吗？
答：用人单位应当自工伤事故发生之时或职业病确诊之日起24小时内（节假日顺延）将事故发生的简要情况及救治情况（救治医院、住院床号）书面或电话（联系电话为7225355）报告县医保局，并在3个工作日内填写《九江市职工工伤事故情况快报表》（可在修水县医保网www.xsxybj.com上下载），加盖公章后申报。凡无故迟报或瞒报工伤和职业病情况的，其发生的所有费用及相关待遇由用人单位支付。
用人单位应当自工伤事故发生之时或职业病确诊之日起一个月内，按《工伤保险条例》相关规定提交工伤认定申请材料，用人单位未按规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
4、何时启动生育保险？生育保险可享受哪些待遇？
答：我县于2013年7月1日全面启动生育保险，参保职工从2014年7月1日开始享受保险待遇。生育保险待遇包括生育医疗费用待遇和生育津贴两部分。职工未就业配偶按照国家规定只享受生育医疗费用待遇。
三、目前职工医保（工伤保险、生育保险）的政策依据
我县现行医保政策文件主要有：《修水县行政事业单位职工基本医疗保险实施办法》（修府办发 [2009]11号）、《关于调整城镇职工医疗保险政策的通知》（修府办字[2013]105号）、修水县人民政府办公室转发《九劳社医[2007]31号文件关于事业单位、民间非营利性组织工作人员参加工伤保险有关问题的通知》（修府办发[2007]45号）和《九江市人民政府办公厅关于印发九江职工生育保险暂行办法的通知》（修府办发 [2013]26号），以及《修水县行政事业单位职工大病统筹保险暂行办法》（修府发[2006]14号）等。参保人员在中国修水网和修水医保网均可查阅以上文件。


二〇一四年一月十六日