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中医问诊单

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wolong 发表于 2014-8-19 15:43:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
中医问诊单
问诊单______

年龄:
性别:
身高:
体重:
近日感冒否:
口干、口苦否:
有痰: 多少: 颜色:
是否有呕吐或呕吐感:
鼻子畅通否:
有无鼻炎:
爱出汗否:
出汗部位:
怕冷还是怕热:
爱喝水吗:
喜欢喝热还是冷饮:
脸色如何:(自我感觉或他人感觉)
平时体温高还是低(主要指自我感觉和别人感觉):
身体发烧发热否:
手心、脚心爱出汗否:

热还是冷:
胸闷不闷:
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否:
背心冷感还是出汗:
胃口如何:
偏食情况:
喜欢吃什么:
肚子痛不痛、胀不胀:
感觉肠胃松软还是有包块:
用手按肚子是舒服还是不舒服:
大便情况:
小便:
尿是否有痛或不舒服感:
女:月经状况
腰腿是否有酸胀或其他不适感:
大小腿是否有水肿迹象:
腿上是否有瘀乌斑:  身上其他地方:
睡眠情况:
白天困否:
脾气怎样:
是否爱冒火:
平时是否有烦躁感:
精神状态如何:
精力如何:
量一下血压。
数一下脉搏次数。
感觉脉搏的强弱如何
舌头的颜色:
舌苔: 分布:
舌面:(粗糙还是光滑干燥还是湿润 ):(最好能发图片)

以 下 问 题,在 空 格 中 填 “是” 或 “否”:

【阴阳辩证】
面色唇口青白无神【     】
目闭倦卧【     】
声低气息短【     】
少气懒言【     】
身沉重畏寒【     】
口吐清水,满口津液【     】
饮食无味,不思水饮,或饮热水后感觉舒服【     】
舌青滑【     】
舌黑润青白色、浅黄润滑色【     】
大小便自利【     】
脉浮空,细微无力【     】
自汗肢冷【     】
爪甲青【     】
腹痛【     】

面目唇口红色【     】
精神不倦【     】
张目不眠【     】
声音响亮【     】
口气粗【     】
身轻怕热【     】
大小便不利【     】
口渴喜欢喝冷凉水【     】
舌苔干黄或黑黄,全无津液 【     】
满口芒刺【     】
烦躁谵语【     】
潮热自汗【     】
干咳无痰【     】
脉长大有力【     】

【六经辩证】
脉浮、头项强痛而恶寒【     】
口苦、咽干、目眩头昏眼花【     】
时冷时热,想呕吐【     】
便秘、怕热【     】
腹满想呕吐吐,不想食、食不下,便稀自利,有时腹痛【     】
消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食【     】
脉微细,想睡觉【     】

【阴证再细辩】
面黄【     】
面白【     】
手足自温【     】
脉浮沉不一,缓而迟【     】

面青【     】
面黑【     】
手足不温【     】
指甲青【     】
自汗不止【     】
脉浮沉不一,弦而弱【     】

面红【     】
面赤【     】
脉浮沉不一,细而微【     】
默默不语【     】
总想睡觉【     】
手脚特凉【     】
全身冷如冰石【     】
主要病情和症状:
其他补充情况: 曾经治疗情况和效果:
受群主经方妙手委托 特发给旱莲草先生的
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