修水县新型农村合作医疗管理办法（试行）

xiushui · 发表于 2015-1-14 11:10:44

修水县新型农村合作医疗管理办法（试行）

第一章    总    则

第一条  为建立与我县经济社会发展水平和农民经济承受能力相适应的新型农村合作医疗制度，提高农民健康保障水平，减轻农民医疗负担，缓解农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（国办发〔2003〕3号）和《省卫生计生委、省财政厅关于印发2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（赣卫基层字〔2014〕29号）有关规定，结合我县实际，制定本办法。
第二条  新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条  新型农村合作医疗的资金筹措应与我县经济社会发展水平、农民家庭经济状况和医疗费用水平相适应，逐步提高筹资数额和补偿比例，坚持以收定支、保障适度的原则。
第四条  科学管理，强化监督。坚持从实际出发，制定相关可操作性政策，健全组织机构，加强资金管理，规范医疗服务，强化对新型农村合作医疗工作的组织监督和民主监督，建立事前、过程、结果的“三公开”监督制度。
第五条  新型农村合作医疗以县为单位进行统筹，实行“县办县管”的管理体制。
第六条  积极探索新型农村合作医疗宣传、筹资、组织、管理、监督机制，并不断加以完善。
第七条  新型农村合作医疗与医疗救助制度并行实施。
第八条  各乡镇、村要切实加强对新型农村合作医疗的领导，广泛开展宣传教育，采取多种形式向农民宣传新型农村合作医疗的重要意义和具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加新型农村合作医疗。
第九条  新型农村合作医疗列入地方经济社会发展规划，纳入政府工作年度目标考评。

第二章  组织机构及职责

第十条  修水县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“县管委会”）负责全县新型农村合作医疗有关组织、协调、管理和指导工作。修水县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称“县监委会”）负责对新型农村合作医疗基金使用和管理的检查监督。修水县新型农村合作医疗专业技术指导委员会负责技术指导。
县管委会下设修水县新型农村合作医疗管理局（以下简称“县农医局”）和修水县新型农村合作医疗资金结算管理中心（以下简称“县结算中心”），其人员工资和办公经费列入卫生经费预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。
（一）县农医局与县卫生局合署办公。
县卫生局：负责新型农村合作医疗工作指导与协调，负责医疗机构的服务能力建设、监督与管理；负责在新型农村合作医疗中发挥中医药的特色与作用，培养乡村医疗机构的中医药技术人员，组织推广应用中医药技术；组织开展全民爱国卫生、健康教育、计划免疫、疾病防控工作。
县农医局：执行县管委会的决议、决定，负责新型农村合作医疗具体业务管理，向县管委会报告工作；编制新型农村合作医疗发展规划、工作计划草案，会同有关部门编制新型农村合作医疗基金预决算；拟订新型农村合作医疗的政策、制度、管理办法等报管委会批准；负责定期抽查新型农村合作医疗补偿情况；按照标准审定定点医疗机构，负责定点医疗机构的监督和管理；指导、管理、监督和考核乡镇新型农村合作医疗协管办公室（以下简称“乡镇协管办”）的工作；负责慢性病患者、重大疾病患者管理，负责定额慢性病补助审核，负责审批转诊转院；负责大病保险监管；负责新型农村合作医疗信息管理，收集、汇总、分析、反馈新型农村合作医疗制度建设的建议和意见，按规定及时准确报送各种报表；负责制作新型农村合作医疗证（卡）及其他工作。
（二）县结算中心与县医保局合署办公。其职责：执行县管委会的决议、决定，向县管委会汇报新型农村合作医疗资金的具体收支、使用情况；负责新型农村合作医疗资金的使用和管理；编制新型农村合作医疗资金的预决算草案；负责建立和管理参合人员台账，按照规定按时准确填写各种统计报表并及时上报，每月5日前向县财政局、县农医局报送资金使用银行对账单；负责参合人员医疗费用的补偿审核；对定点医疗机构进行监督、检查；指导、管理、监督和考核乡镇协管办的工作；负责大病保险监管；及时向社会公布合作医疗基金的收支和使用情况，主动接受参合农民监督。
第十一条  有关部门职责
县财政局：负责各级新型农村合作医疗财政补助资金申报、拨付，负责自筹资金专用收据的分发、管理和存根的回收工作，研究制定相关政策，负责基金管理，监督基金运行；每月5日前向省、市合医办报送上月基金、资金使用银行对账单。
县农业局：负责配合做好新型农村合作医疗的宣传工作，反馈情况，协助自筹资金的收缴。
县民政局：负责农村五保供养对象和低保对象参加新型农村合作医疗，并落实参合资助政策，及时将资助款划拨到新型农村合作医疗基金账户；负责落实大病与贫困人群医疗救助。
县发展和改革委员会（县物价局）：负责将新型农村合作医疗纳入国民经济和社会发展总体规划，促进新型农村合作医疗与经济社会协调发展，推动加强农村卫生基础设施建设。负责医疗卫生机构医药价格的监管。
县审计局：负责新型农村合作医疗基金筹集、管理和使用情况的审计监督，并定期公布审计结果。
县食品药品监督管理局：负责新型农村合作医疗药品和医疗器械的质量管理与流通监管。
县人力资源和社会保障局：负责农村人才情况调研及农村卫生人才政策的制定，推进农村卫生机构人事制度改革，提高农村卫生人员的业务素质，引导卫生技术人员到农村服务。
县公安局：负责全县户籍管理，保证人口统计准确；负责新生儿户籍登记、统计和人口变更管理工作及正常非正常死亡人口的统计分析工作；维护医疗机构正常的工作秩序。
县人口和计划生育委员会：负责出生人口统计、汇总、上报，负责落实农村不再生育的独女户和已实行节育措施的二女户的参合扶助政策，及时将参合扶助款划拨到新型农村合作医疗基金账户，配合做好新型农村合作医疗的宣传动员工作。
修水报社、修水广播电视台：提供新型农村合作医疗公众宣传服务。
县人民政府其它部门均应在法定范围内履行相应职责和义务。
第十二条  乡镇协管办主任由乡镇长担任，分管卫生工作的领导担任副主任，定员2至4人，专职人员至少1人，人员由乡镇和有关部门调剂，人员确定后未经县委组织部、县人力资源和社会保障局同意和县管委会批准不得更换。办公室地点设在乡镇人民政府。
乡镇协管办：负责参合人员资格审查；负责新型农村合作医疗政策的宣传，督促村民委员会收缴参合人员自筹资金并负责说明应参合人员未参合的原因；负责本辖区内参合人员医疗补偿的公示，逐月向村提供公示信息，督促村做好补偿公示；负责在本辖区内医疗机构住院的参合人员的监督管理和本乡镇参合人员在县外住院的调查核实及补偿的受理、初审工作；负责建立和管理参合人员档案及门诊台账，负责参合农民《新型农村合作医疗证（卡）》的填写、发放，发证（卡）到户及时率100%；负责对本辖区内定点医疗机构服务质量和收费标准执行情况的监督；定期向同级人民政府和上级主管部门汇报新型农村合作医疗的运行情况。
第十三条  村民委员会：负责新型农村合作医疗政策宣传，指定1名村干部为新型农村合作医疗工作联络员；负责本村参合人员自筹资金的收缴，在规定时间内存入县新型农村合作医疗基金专用账户；负责本村卫生所的建设，协助乡镇卫生院对本村卫生所进行监督、管理，督促村卫生所做好公示工作；负责收集、报送相关信息及调查、核实本村参合人员住院信息，协助乡镇协管办做好本村参合人员慢性病患者的确定和建档工作，负责外出务工参合人员县外住院核查并填报相关表格。

第三章  参合条件和程序

第十四条  凡持有本县户口的农民均可申请参加新型农村合作医疗，选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。当年出生的新生儿，其父母等家庭成员已按规定参合的，凭《医学出生证明》、新农合证（卡）和户口簿等材料到县结算中心登记，免费办理参合手续并享受新型农村合作医疗待遇；其家庭成员有未参合的（以户口簿为准），须先补交未参合成员的全额筹资金额后，可以免费办理参合手续；自第二年起按规定缴纳个人缴费。
参合人员不得重复参加新农合和城镇居民医保、重复享受待遇。
第十五条  参加新型农村合作医疗必须以户为单位，家庭成员（含外出务工人员和学生）必须全部参加，并按规定标准交纳新型农村合作医疗个人缴费，遵守新型农村合作医疗的一切规章制度。60周岁以上的老人必须列入其有缴费能力子女的家庭内，中小学生随父母参加户籍所在地的新农合。
第十六条  参合人员实行属地管理原则，村民委员会负责收取新型农村合作医疗个人缴费，并造册登记。收取个人缴费必须使用新型农村医疗专用收据，并在规定的时间内将个人缴费存入县新型农村合作医疗基金专用账户，收款、缴款票据和参合名册交乡镇协管办保管、核实。
第十七条  乡镇协管办审核参合农户及其成员资格，及时将参合人员的信息录入新型农村合作医疗管理系统，参合名册整理归档并将参合名册副本上报县农医局、县结算中心，受县农医局、县结算中心的委托发放或校验《新型农村合作医疗证（卡）》。

第四章  基金筹集

第十八条  参合对象以户为单位每人每年按国家规定的缴费标准交纳个人缴费，2015年新农合个人缴费标准为每人每年90元。民政资助参合的农村五保供养对象和低保对象由县民政局确定，并按政策规定及时将资助款划拨到新型农村合作医疗基金账户。
第十九条  新型农村合作医疗基金每年筹集1次，按自然年运行。参合人员个人缴费自上年第四季度开始至上年12月31日缴纳到位，也可提前缴纳。外出务工、经商农民的个人缴费时间可延长到春节前后，但不得超过当年2月底。
第二十条  参合人员个人缴费收取完成后，县财政按规定安排配套补助资金并及时划拨到基金专用账户。县农医局和县财政局应及时向上级财政部门申请合作医疗补助资金，上级财政补助资金必须直接划拨到县新型农村合作医疗基金专用账户。

第五章  基金的管理、分配和使用

第二十一条  新型农村合作医疗基金由县管委会和县财政局共同进行管理。县财政局在县管委会认定的金融机构设立专用账户，基金封闭运行，实行收支两条线管理，确保基金的安全和完整。新型农村合作医疗基金必须按专款专用、以收定支和公开、公平、公正的原则管理，任何单位和个人不得挤占和挪用。
第二十二条  新型农村合作医疗基金由县财政局、县农医局、县结算中心按照“以收定支、保障适度、略有节余”的原则负责编制年度预决算，报县管委会审核。
第二十三条  基金支出实行双印鉴制度。
从基金专用账户划拨到支出账户，由县结算中心根据补偿需要提出申请，经县农医局稽核后由县财政局划拨，转账支票必须加盖县财政局、县农医局财务专用印鉴；
从支出账户支付补偿款时，由县结算中心按程序审核报账，县财政局负责监督。
第二十四条  新型农村合作医疗基金由个人缴费和各级财政补助资金、上年度结余基金及基金利息构成，分为四个部分，即风险基金、住院统筹基金、门诊统筹基金和大病保险基金，分配标准按国家有关政策或县管委会决定执行。
（一）风险基金。风险基金在当年新型农村合作医疗基金和上年结余的住院统筹基金中提取，其规模达到当年筹资总额的10%后不再提取。住院统筹基金超支时动用风险金，由县农医局、县结算中心提出申请，县财政局审查，县管委会批准，报省合医办备案。
（二）住院统筹基金。住院统筹基金用于参合人员住院医疗费用、县级医院门诊中医药费用和本办法规定的其他门诊医疗费用的补偿。
（三）门诊统筹基金。门诊统筹基金实行全县统一管理，用于参合人员普通门诊医疗费用的补偿，不得以任何形式套取，不得用于冲抵参合人员个人下一年度参合缴费。
（四）大病保险基金。大病保险基金作为向商业保险公司投保新农合大病保险的保险费。
第二十五条  实行“门诊+住院+大病保险”统筹补偿模式。
第二十六条  门诊医疗补偿。门诊医疗补偿包括门诊统筹补偿、门诊慢性病补偿和门诊中医药补偿。
（一）门诊统筹补偿。
1．基金的筹集与使用分配。2015年门诊统筹基金按85元/人的标准筹集，用于参合人员的门诊医疗费用（含乡村二级门诊定点医疗机构和县及县外务工人员门诊就医费用）补偿，实行以户为单位年度分配使用,分配数额为户内人数与门诊统筹基金筹集标准的乘积，户内成员可以通用，当年结余的基金可以结转下年度使用。
2．门诊统筹补偿标准。
（1）参合人员在乡（镇）、村级定点医疗机构就诊，门诊统筹补偿不设起付线，一般诊疗费每诊次定额补偿8元，其余可报费用按70%的比例补偿，补偿金额以户为单位年度限额。
（2）县级和县外医疗机构。参合人员在县级和县外医疗机构就诊的门诊医疗费用向乡镇协管办申报，按70%的比例补偿，由乡镇协管办初审，县资金结算中心复审。年度内可以分次申报也可以累加一次申报，补偿金额以户为单位年度限额。
3．补偿最高限额。门诊统筹实行以户为单位年度限额补偿，最高限额为当年分配金额与历年结余金额之和。
4．费用控制。县内乡镇、村定点医疗机构要控制单次医疗费用，乡镇卫生院单次门诊费用不超过90元，村卫生所单次门诊费用不超过60元，均不含一般诊疗费。
（二）门诊慢性病补偿。下列病种纳入慢性病管理，其发生的门诊医疗费用纳入住院统筹基金补偿。
1．门诊大病补偿。
恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥治疗的病人在县级及以上医疗机构门诊治疗本病种的医疗费用按同级住院补偿标准进行补偿。
肺结核病在县结核病防治所规范治疗，起付线200元、补偿比例90%；在县外结核病防治机构规范治疗，起付线400元、补偿比例75%。初治、复治病人的封顶线分别为2500元和5000元。
2．门诊慢性病补偿。慢性喘息型支气管炎合并感染，各种心脏病合并心功能不全，慢性活动性肝炎，类风湿性关节炎，糖尿病，缺血性、出血性脑血管疾病，慢性肾炎，精神病，结核病（除外肺结核）、高血压Ⅲ期、肝硬化、帕金森氏综合症、重症肌无力在乡镇及以上医疗机构门诊治疗费用，按参合人数1.2%的人员比例，限额补偿300元。
（三）门诊中医药补偿。参合人员在定点县级医院中医专科门诊就诊的，门诊中医药费用按可报费用40%实行直接补偿，单次中草药处方不得超过7剂，单剂费用不得超过30元。补偿资金在住院基金中列支。
第二十七条  住院医疗补偿。
（一）住院医疗补偿标准。
参合人员住院医疗补偿标准表
医疗机构类别费用分段起付线补偿比相关规定
乡级定点医疗机构 0—800元部分 0元 60% 1、封顶线：每年每人累计100000元。
2、起付线以下部分为个人自付部分，农村五保供养对象在县内定点医疗机构住院医疗，其可报费用不扣减起付线直接按规定比例进行补偿。参合人员一年内多次住院的，扣减3次起付线后不再扣减。
3、入院前3天的本院门诊检查费用或住院期间由经治医疗机构批准到上级医院进行指定项目检查的费用，可以纳入当次住院费用补偿。
4、乡级定点医疗机构单次住院实行分段累加补偿。
5、县第二人民医院所在地乡镇和上衫乡参合人员到县第二人民医院就医、县妇幼保健院所在地乡镇参合人员到县妇幼保健院就医按乡级标准补偿，其他乡镇参合人员到上述医院就医按县级标准补偿。
6、精神病病人在本县精神病医院(科)住院按乡级标准补偿，在县外定点精神病医院住院按县级标准补偿。
7、住院补偿金额低于住院总费用的25%时，按住院总费用的25%补偿。补偿金额（包括基本药物补偿）高于医疗总费用90%的按90%补偿。
800元以上部分 0元 90%
县级定点医疗机构 —— 400元 75%
县外定点医疗机构 —— 600元 50%
非定点医疗
机构 —— 800元 40%
（二）特殊类型补偿标准。
1．住院分娩补偿
（1）正常产：乡级医疗机构补偿200元，县及县以上医疗机构补偿400元。
（2）阴道手术助产：乡级医疗机构补偿300元，县及县以上医疗机构补偿400元。
（3）剖腹产：乡级医疗机构补偿1710元，县级及县外医疗机构补偿1760元。
（4）双胞胎每例增加补偿150元。
（5）各种分娩方式同时发生产科并发症或合并症的，按住院补偿标准进行补偿。新型农村合作医疗补偿金额加住院分娩专项补助300元大于医疗总费用时，按医疗总费用与住院分娩专项补助之差进行补偿；补偿金额不足本款⑴⑵⑶项规定的按本款⑴⑵⑶项规定标准补偿。
2．爱心医疗救助对象补助。农村低保户和重点优抚对象家庭中的简单先天性心脏病患者，接受江西省革命老区爱心基金会救助，实施手术治疗救助的，按江西省民政厅等四部门《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》（赣民发〔2009〕8号）和《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的补充通知》（赣民字〔2011〕3号）的规定，实际住院费用低于最高限额的，按实际住院费用的40%补偿，高于最高限额的，按最高限额的40%补偿。
3．20种重大疾病的补偿。耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂17类重大疾病纳入单病种管理，住院费用标准与补偿标准按《关于印发农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病按种付费方案（试行）的通知》（赣农卫字〔2012〕29号）执行。
贫困家庭重性精神病救治按县卫生局等四部门《关于下发修水县贫困家庭重性精神病患者免费救治工作治疗经费报销标准及报销程序的通知》（修卫字〔2013〕86号）等文件执行。
0 —14周岁（含14周岁）儿童患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、急性原粒细胞部分分化型白血病3个病种和患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、先天性主动脉缩窄、先天性肺静脉异常引流7个病种的补偿，按《江西省儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作方案》（赣卫医政字〔2010〕61号）执行。
尿毒症患者在定点医疗机构血透费用的补偿按《修水县尿毒症免费血透救治工作方案》（修府办发〔2011〕45号）的规定执行。
“光明·微笑”工程中手术治疗的白内障患者定额补偿800元/例；唇腭裂修复的补偿按赣合医办字〔2014〕6号规定，定额补偿2400元/例。
4．实行单病种定额付费制度。甲状腺腺瘤（囊肿）、胆囊息肉、慢性胆石性胆囊炎、急性化脓性阑尾炎（含单纯性）、腹股沟疝、四肢长骨骨折内固定装置术后等7种疾病按《修水县新型农村合作医疗支付方式改革方案（试行）》实施。
5．在县外医疗机构住院的艾滋病患者或艾滋病感染者，医药费用按县级定点医疗机构补偿标准予以补偿；手足口等传染病住院治疗的，目录外药品费用按上级规定补偿。
（三）外伤医疗补偿。建立外伤（包括交通事故、工伤）患者第三方责任认定制度，外伤原因以患者或家属入院病史陈述、有关部门的责任认定文件（如交通事故以交警部门责任认定书）和县经办机构实地核查结果为依据，进行责任认定。无第三方责任的，提供原始发票和医疗资料，所产生的住院医疗费用按本条第（一）项规定补偿；有第三方责任的新型农村合作医疗不予补偿。
（四）大病保险。根据《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔2013〕537号）和省卫生厅、省财政厅《关于印发江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）的通知》（赣卫农卫字〔2013〕25号）规定，按照《九江市新型农村合作医疗大病保险实施方案》（九府发〔2014〕25号）参加全市统一实施的新农合大病保险。参合患者单次自负可报费用或年度内累计自负可报费用达到大病保险起付规定的，由保险公司按规定给予大病保险补偿。
第二十八条  执行国家医疗卫生体制改革政策，实施国家基本药物制度。
对实行药品零差价销售的乡镇卫生院，按《修水县实施国家基本药物制度医保补偿暂行办法》（修府办发〔2010〕42号）的规定，在住院统筹基金内予以国家基本药物药事服务费补助。
参合人员在实行药品零差价销售的医疗机构住院治疗，国家基本药物的补偿比例比非国家基本药物提高15%。
第二十九条  参合人员住院一律凭新农合证（卡）、户口簿和身份证（未成年人可免查身份证）办理新型农村合作医疗补偿，并将以上3证复印件作为补偿资料附件。
第三十条  新型农村合作医疗补偿实行限时结报制度，本年度发生的住院医疗费用可延至次年第一季度内核报；本年度门诊统筹补偿和定点县级中医专科的门诊中医药费用补偿截止当年12月20日，超时不予补偿。

第六章  医疗管理和服务

第三十一条  定点医疗机构经县农医局审查认定后，向社会公布。门诊定点于乡镇卫生院、村卫生所；住院定点于省外医院（试行）、本省（市）医院和县内县级医院、乡镇卫生院。积极推进与我县相邻地区的县外医疗机构定点和同级同补工作。
第三十二条  定点医疗机构必须严格执行《修水县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《修水县新型农村合作医疗诊疗服务项目暂行管理办法》、《修水县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》等规定。
第三十三条  定点医疗机构应增强服务功能，提高服务质量，向社会公开服务承诺、公开医疗项目及收费标准、公开药品价格（包括中医、中药收费标准和价格），公示参合农民补偿情况，为参合人员提供良好的服务。要严格执行“因病施治、合理检查、合理用药”的原则。严格执行收费标准和药品价格规定，不开搭车药，不开大处方，不搭车检查。医疗机构使用新型农村合作医疗基本用药目录外的药品费用不得超过药品总费用的15%，超过时由医疗机构承担。在医疗服务中如需进行特殊检查、特殊治疗和使用新型农村合作医疗目录外药品的，必须告知患者或家属同意并签名，未履行告知责任所发生的费用由收治医疗机构负担。
第三十四条  住院定点医疗机构应确定专门科室或人员从事新型农村合作医疗业务管理。逐步建立和完善参合人员健康档案。应单独建立新型农村合作医疗资金收付账目，实行计算机管理。
第三十五条  参合人员门诊或住院时，患者或家属须向定点医疗机构提供新农合证（卡）、户口簿、身份证。住院患者由接诊医务人员负责填写《住院患者信息确认表》，对患者是否参合和是否整户参合进行甄别认定。
非整户参合的参合人员患病时，以户口簿为依据，须补交未参合家庭成员的全额筹资金额后方可享受新型农村合作医疗待遇。
第三十六条  住院付费采取先付后补机制。参合人员在定点医疗机构住院，补偿款由定点医疗机构垫付，直接补偿给农民，并在《新型农村合作医疗证（卡）》上记录住院补偿情况，再由定点医疗机构报送县结算中心审核结算。县内定点医疗机构应在患者入院后2日内进行新型农村合作医疗管理系统登记，实时上传住院医疗数据信息，未按规定进行住院登记和上传住院医疗数据的，县结算中心不予支付补偿款，由医疗机构承担补偿责任。
参合人员在非定点医疗机构住院或在县外定点医疗机构住院而未办理《县外就医转诊证明》的，患者或家属将发票、费用清单、出院小结、出院证明、个人信用社存折账户和新农合证（卡）、户口簿、身份证复印件等资料交所在地乡镇协管办，由乡镇协管办报县结算中心审核， 20日个工作内将补偿款直接划入参合人员个人存折账户。
因务工、探亲等原因在外地的参合人员患病，在非定点医疗机构住院治疗的，不需办理转诊转院手续，但必须在入院后7个工作日内（遇法定节假日顺延）报告县结算中心和户籍所在地协管办。
第三十七条  参合人员在县内住院，可自主选择定点医疗机构，不需办理转诊转院手续。原则上，乡镇卫生院只能将患者转往县级医疗机构，县级医疗机构应加强医疗协作，建立相互转诊转院制度。需转县外医疗机构就医的，鼓励选择县外定点医疗机构，便于管理和直补。转诊转院由县级医疗机构临床科室申请，县级医疗专家库相关专业的专家签字认可，县农医局批准，并出具《县外就医转诊证明》；未办理转诊转院手续到县外定点医疗机构住院的，由患者或家属向户籍所在地乡镇协管办申报补偿，并扣减应补偿款的10%。
第三十八条  参合人员可以自由选择县内乡镇、村级门诊统筹定点医疗机构就诊。参合人员就诊时，定点医疗机构须认真查验新农合证（卡）、身份证和户口簿，及时将诊疗信息上传至新型农村合作医疗信息管理系统。诊疗结束后，实行医疗费用即时结算、直接补偿。补偿款经患者（家属）在《门诊统筹补偿登记审核表》或处方上签字后，由定点医疗机构先行垫付，并在新农合证（卡）上真实记录就诊日期、门诊费用、补偿金额、经办人等补偿信息。
村卫生所须于每月25日前将诊疗处方（报账联）、《门诊统筹补偿登记审核表》、《门诊统筹补偿申报拨付汇总表》（加盖定点医疗机构公章）报当地乡镇卫生院，乡镇卫生院初审后，连同本院的门诊统筹报账资料，于每月28日前报送县结算中心复核。村卫生所垫付的补偿款划拨到乡镇卫生院下拨。门诊统筹报账要做到月清月结，起止日期为上月21日至当月20日。
第三十九条  按国家医改政策要求，积极参与全县卫生信息化建设，新型农村合作医疗管理网络系统与卫生信息管理网络系统对接联网，实现公共卫生、新型农村合作医疗、医疗服务、药品管理四网互联互通，县卫生局、新型农村合作医疗经办机构、医疗卫生机构全面联网，实现资源共享、信息互通、实时监控和网上报账审核。县内定点医疗机构要建立医院管理信息系统，并承担新型农村合作医疗信息管理系统相关费用。

第七章  监督管理

第四十条  县农医局和县结算中心定期向县监委会报告工作。
第四十一条  建立县、乡镇、村新型农村合作医疗公示制度，县农医局和县结算中心公布举报投诉电话（县农医局电话：7236871，县结算中心电话：7225355），保障参合人员的参与、知情和监督权利。
第四十二条  实行新型农村合作医疗基金年度审计制度，县审计局对新型农村合作医疗基金收支和管理进行不定期审计。
第四十三条  县管委会、县监委会、县专业技术指导委员会及县农医局、县结算中心应定期或不定期检查、监督定点医疗机构新型农村合作医疗工作情况，乡镇协管办应定期或不定期检查、监督本乡镇新型农村合作医疗工作情况，定点医疗机构有提供相关新型农村合作医疗资料的义务。

第八章  财政支持

第四十四条  参加新型农村合作医疗人员的县级财政补助按规定列入县财政预算；医疗救助经费按农业人口总数每人每年1元的标准列入县财政预算；新型农村合作医疗工作经费按全县总人口每人每年1.5元的标准列入县财政预算，具体使用方案按专项资金管理报请县政府批准。乡镇协管办的工作经费与其新型农村合作医疗工作绩效挂钩，由县农医局和县结算中心负责考核。村级卫生员、防疫保健员、中医药适宜技术推广员和计生服务员岗位津贴分别按每年每人1200元标准列入县财政预算，对在新型农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰和奖励。
第四十五条  县农医局负责对承担新型农村合作医疗工作的医疗机构进行考核，村级“四员”岗位津贴、乡镇卫生院年度目标考评与本单位所承担的新型农村合作医疗工作实绩挂钩，具体考核办法另行制订。

第九章  罚   则

第四十六条  新型农村合作医疗经办机构的人员有下列行为之一的，由监督管理部门责令改正，视情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，追回非法所得并依法予以处罚，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）工作严重失职或违反财经纪律，造成新型农村合作医疗基金损失的；
（二）贪污、截留及挪用新型农村合作医疗资金或索贿、受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自批准不属于新型农村合作医疗报销项目或更改报销比例的；
（四）乡镇协管办不履行监督职责，不督促辖区内医疗机构做好“三公开一公示”工作的；
（五）其他违反新型农村合作医疗规定的。
第四十七条  参合人员有下列行为之一的，由监督管理部门和司法部门依法处理，并追回补偿款，处理期间暂停其家庭所有成员享受新型农村合作医疗报账补偿待遇。
（一）将本户医疗证（卡）转借他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补助资金的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告和授意医护人员作假的；
（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定骗取资金的行为；
（五）非整户参合的；
（六）套取门诊统筹基金的。
第四十八条  定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，由新型农村合作医疗监管部门对其进行通报批评，并责令限期整改，如有非法所得，收缴非法所得，并依法予以处罚，对单位主要负责人和具体责任人员给予行政处分。
（一）对新型农村合作医疗工作管理措施不到位，发生违规行为，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行《修水县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》、《修水县新型农村合作医疗诊疗服务项目暂行管理办法》和《修水县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，分解收费、乱收费、乱检查，不严格执行国家物价政策的；
（三）不执行“三公开一公示”制度，不执行中医专科门诊补偿管理规定和报账程序的；
（四）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；
（五）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（六）虚报住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取新型农村合作医疗基金的；
（七）套取门诊统筹基金的；
（八）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十九条  医疗机构经办人员有下列情形之一者，由所在医疗机构责令其追回损失或由其个人承担损失，情节严重的给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）虚开发票，造成新型农村合作医疗资金损失的；
（二）不验证（卡）、不登记诊治而补助费用的，不在《新型农村合作医疗证（卡）》上登记其补偿情况的，或为冒名就医者提供方便的；
（三）开人情方、大处方、假处方的；
（四）利用工作之便，搭车开药，或与患者串通造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品等串换成可报药品的；
（五）未核查证件，造成基金损失的；
（六）套取门诊统筹基金的；
（七）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第十章  附   则

第五十条  因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本办法之内，由当地政府综合协调解决。
第五十一条  新型农村合作医疗基金开户金融机构必须建立和完善网络结算系统，应在县结算中心开具转账支票后2日内，将补偿款划入参合患者或定点医疗机构账户，保证参合患者和定点医疗机构及时得到补偿资金。
第五十二条  对参加了商业保险和务工单位职工医疗保险的参合农民，可凭商业保险公司或社保经办机构注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件进行补偿。商业保险机构医疗赔付与新型农村合作医疗补偿不得相互抵扣；医疗保险补偿款与新型农村合作医疗补偿款之和不能超过医疗费用总额，大于医疗费用总额的，新型农村合作医疗按医疗费用总额与医疗保险补偿款之差进行补偿。
第五十三条  新型农村合作医疗住院统筹基金出现风险时，由县内开展住院业务的定点医疗机构负担50%、县卫生局负担10%、县结算中心负担10%、县财政负担30%。医疗机构所承担的部分按其发生新型农村合作医疗补偿金额的比例分摊。
第五十四条  推进新型农村合作医疗补偿支付方式改革，逐步实行由按医疗服务项目付费过渡到按病种付费、按单元（床日）付费、总额控制等混合支付方式改革。
第五十五条  适度提高特殊地方病、重点控制传染病的补偿，具体细则另行制订。
第五十六条  充分发挥社会监督作用，实行有奖举报。举报冒名顶替、虚假住院或用假发票、假资料等方式套取新农合基金的行为，一经查实，对举报者给予适当奖励，奖金在收缴的违规资金中支出。
第五十七条  本办法由县管委会负责解释。自2015年1月1日起执行。

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修水县新型农村合作医疗管理办法（试行）

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