修水县新型农村合作医疗重大疾病救治实施细则（2013）

xiushui · 发表于 2013-6-21 23:39:17

修水县新型农村合作医疗重大疾病救治实施细则（2013）

修水县新型农村合作医疗管理委员会修合字[2013] 2 号

关于印发《修水县新型农村合作医疗重大疾病救治实施细则》的通知

各乡镇政府，县直有关单位，各定点救治医院：

　　为切实做好农村居民重大疾病救治工作，现将《修水县新型农村合作医疗重大疾病救治实施细则》印发给你们，请遵照执行。

　　2013年3月8日

修水县新型农村合作医疗重大疾病救治实施细则

　　为切实做好新农合重大疾病救治工作，规范救治服务，根据《修水县新型农村合作医疗管理办法》（修府发[2013]1号）的要求，依据《关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见》（赣卫农卫字[2012]22号）和《关于印发农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病按病种付费方案（试行）的通知》（赣卫农卫字[2012]29号）的规定，结合我县实际，制订本实施细则。

　　一、重大疾病救治范围

　　在已开展的尿毒症免费血透、儿童先天性心脏病、儿童白血病、“光明·微笑”工程免费救治的基础上，进一步扩大重大疾病救治病种范围，开展耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死（限新发病例和复发病例）、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、重性精神病16类疾病救治工作。根据救治病种临床路径或标准化诊疗方案，测算并限定相应病种的合理诊疗费用，在限定费用的基础上，实行按病种付费。

　　二、重大疾病救治对象

　　同时符合以下条件的患者，列入重大疾病救治对象：①患者已参加新农合；②患者疾病诊断、主要治疗方法符合规定的重大疾病救治范围；③患者在定点救治医院治疗。

　　三、重大疾病救治付费和补偿

　　（一）医疗收费与管理。重大疾病救治实行按病种付费管理，即定点救治医院按病种定额包干，医药费用超出自负，结余留用，定额标准按全省统一规定执行。

　　下列情况不列入重大疾病付费范围，按一般住院疾病补偿：①在非定点救治医院治疗或采取非规定的治疗方法发生的医药费用；②在定点救治医院救治但未完成全部规定治疗项目的医药费用，或完成全部规定治疗项目但不在同一定点救治医院救治的；③在一个参合年度内，患者因非规定的重大疾病再次住院发生的医药费用。

　　（二）补偿标准：不设起付线，县内按定额标准75%补偿，县外（县以上）按定额标准70%补偿（重性精神病补偿按修卫医字[2012]138号文件执行），补偿金额计入年度住院补偿封顶线。　

　　（三）特殊情况补偿。①因患者死亡未完成全部规定治疗项目的，按实际发生住院医药费用的75%（县内定点救治医院）、70%（县外定点救治医院）进行补偿；②患两种或两种以上重大疾病，且治疗方法符合重大疾病救治范围，医疗费用与补偿金额按疾病诊断及主要治疗方法对应的限额累加计算定额，并按标准补偿；③重大疾病患者在定点救治医院救治时并存其他疾病，可按患者利益优先的原则，由患者自由选择按重大疾病定额补偿或按一般住院补偿。
（
　　四）补偿结算。重大疾病患者入院时按病种全程治疗的定额标准预交30%的费用，出院时按当次住院实际医疗费用的30%（县外定点救治医院）、25%（县内定点救治医院）结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补；定点救治医院对患者发生的医药费用按规定实行即时结报，由定点救治医院先垫付（对未完成全部规定诊疗项目或中途转诊转院的，由定点救治医院按一般住院程序结算补偿）。垫付的补偿款，由定点救治医院凭合作医疗证、户口簿、身份证的复印件和发票、重大疾病救治申报表、费用清单、出院小结、疾病证明等材料，报县农医局审定，经县资金结算管理中心核算，在20个工作日内将垫付的补偿款拨付至定点救治医院。

　　四、诊疗规范和管理

　　（一）实行定点救治的原则。患者经确诊为重大疾病并且主要治疗方法符合重大疾病救治范围的，接诊医师有责任告诉患者选择重大疾病定点救治医院定点医疗。非定点救治医院应当主动将患者转诊到定点救治医院医疗。定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份、充分明确诊断，对不符合重大疾病范围的，要做好政策解释工作，符合重大疾病救治的，实行定点救治。

　　（二）实行全程救治的原则。患者选择定点救治医院后，原则上不再转诊转院，由选定的救治医院全程诊疗。定点救治医院应以卫生部重大疾病临床路径为标准向患者承诺全程救治方案，保证医疗质量，保证服务质量，主动接受监督。患者或家属应当积极配合治疗。

　　（三）保障医疗质量和医疗安全的原则。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法）；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等方式排除在住院医药费用之外。

　　五、保障措施

　　开展重大疾病救治试点工作，是减轻参合农民医疗费用负担的重大举措，是深化医药卫生体制改革、巩固完善新农合制度的重要内容。各相关单位要切实加强宣传引导。广泛宣传重大疾病救治工作的重要意义，使广大参合农民充分了解重大疾病医疗保障和救助的相关政策规定，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊，确保重大疾病患者受益。

　　县新农合经办机构要按照《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》（赣卫农卫字〔2011〕13号）和《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法（试行）》（赣卫农卫字〔2011〕19号）规定和定点救治服务协议，加强对定点救治医院的补偿审查监督，发现定点救治医院存在违规行为，或患者举报存在转嫁住院医疗费用至患者个人的行为，县经办机构将要严肃认真调查处理，并向上级报告。情节严重的，取消违规定点救治医院的定点资格，并向社会公布。

　　附1：修水县新农合重大疾病救治申报表

修水县农村居民重大疾病救治申报表.doc (30.5 KB, 下载次数: 123)
　　附3：耐多药肺结核等15类重大疾病医药费用定额和补偿标准。

耐多药肺结核等15类重大疾病医药费用定额和补偿标准.xls (43 KB, 下载次数: 116)

附2：2013年修水协议定点的救治医院及服务范围

　　2013年修水县农村居民重大疾病救治定点医院及服务范围

　　（经九卫农卫字[2012]21号文件批准）

　　一、县内定点救治医院（二级）及病种：

　　1、修水县第一人民医院：乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢；

　　2、修水县中医院：乳腺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢；

　　3、修水县妇幼保健院：宫颈癌。

　　二、县以上定点救治医院（三级）及病种：

　　1、九江市第一人民医院：乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢；

　　2、九江市中医院：乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢；

　　3、九江市第三人民医院：耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢；

　　4、南大一附院：乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢；

　　5、南大二附院：乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢；

　　6、省肿瘤医院：乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病；

　　7、南昌市第九医院：耐多药肺结核、艾滋病机会性感染；

　　8、解放军第九四医院：耐多药肺结核、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢；

　　9、江西省第一人民医院：慢性粒细胞白血病。

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